Essais de Préimplantation

"Existe-t-il une méthode pour empêcher le gène VHL d’être transmis à des générations futures?" Les progrès des dix dernières années dans la médecine reproductive et l’identification rapide des gènes par les efforts du Human Genome Project sont en train de changer les réponses à cette question-là.

Les choix possibles pour les familles avec des conditions médicales heritées sont meilleurs aujourd’hui, mais ils continuent à être associés à des questions éthiques aussi bien que de technologie. La déscription qui suit de l’essai génétique préimplantation (PGT) à pour bût de pourvoir un survol de cette technologie qui a déjà été offerte à des familles avec de divers conditions génétiques tels que la fibrose cystique, dystrophie musculaire Duchenne, Charcot Marie Tooth, l’hémophilie et des rares réarrangements des chromosomes.

La Technologie

PGT tente de diagnostiquer un oeuf fécondé avant qu’il soit implanté dans l’utérus de la mère. Le premier PGT a été realisé en 1992 pour assister à identifier les embryons qui avaient le chromosome X (déterminant femelle) ou Y (déterminant male). C’était une nouvelle très excitante pour des familles où une condition génétique transmis par le chromosome X qui affecte généralement les garçons et épargne les filles. Pour les conditions où la location du gène sur le chromosome est connu, ou mieux, si la séquence (code) du gène est connu, le PGT est une possibilité.

Le procédé du PGT exige que les embryons soient récupèrés pour une analyse moléculaire avant l’implantation. La fertilisation de l’ovule parle sperme a lieu dans la séction antérieure du tube fallopien.  L’oeuf fecondé voyage le long du tube et après plusieurs jours tombe dans l’utérus. Ça prend généralement encore quelques jours pour l’implanter dans l’utérus et initier leprocessus de la grossesse. Pendant le voyage de l’oeuf dans le tubefallopien, l’oeuf fecondé commence la division cellulaire, de sorte que quand l’oeuf atteint la paroi utérine cela ressemble à une boule de cellules, appellé blastocyste.

Collection des oeufs fécondés. Les centres qui font le PGT ont deux approches possibles pour récolter les oeufs. Une méthode consiste à récolter l’oeuf fecondé quand il entre l’utérus par lavagede la cavité utérine. Pour s’assurer qu’il y ait un oeuf fécondé viable les centres exigent l’utilisation de médicamments pour la fécondité qui provoqeront une superovulation-- c’est à dire que les ovaires produisent plusieurs oeufs avec le potentiel d’être fécondés. Il est important de se souvenir que chaque oeuf a un risque d’hériter le gène, indépendant des autres.

Ainsi, la présence de plusieurs oeufs est essentielle de sorte à pouvoir choisir une oeuf non affecté, et initier l’implantation. Cette méthode a l’inconvenient qu’il est très important de faire le lavage juste au bon moment pour avoir les meilleures chances de récuperer un oeuf. Il y a toujours la possibilité qu’un oeuf non testé échappe à la procedure et s’implante, ayant le risque associé au gène. Les rapports citent un succès à récuperer des embryons de seulement 40%.

La méthode employée le plus souvent est la fertilisation in vitro (FIV). Cette procédure exige aussi que le femme prenne des médicaments de fécondité qui augmentent le nombre d’oeufs disponibles. Les oeufs sont récuperés 36 heures après l’administration du hCG.  Cette hormone facilite la relachée d’oeufs mûrs à partir de la surface de l’ovaire. Les oeufs sont fertilisés dans le laboratoire avec le sperme du partenaire. Les oeufs fecondés sont alors surveillés de près pendant qu’ils se divisent et forment un blastocyste. Cette procedure donne un meilleur contrôle sur la récolte des oeufs.

Test de l’oeuf fécondé. Une fois que l’oeuf a atteint le stage de 4 à 8 cellules, une ou deux cellules sont enlevées de la surface de ce blastocyste. Une approche à la collection de la cellule est de tenir l’embryon contre la pointe d’une pipette pendant qu’une incision dans le zona (couche extérieure) est faite avec avec une aiguille fine et une cellule (ou deux) est elevée par aspiration. La cellule qui a été elevée est alors soumise à une analyse moléculaire. Ceci requiert l’extraction du matériel génétique -- le DNA. Cette quantité minuscule de DNA est amplifiée, c’est à dire des copies multiples sont faites utilisant le PCR (réaction en chain par polymèrase).  Ces copies sont alors analysées au niveau moléculaire, ce qui aide à identifier la séquence (code) qui déterminera l’héritage du gène en question.

VHL

Le gène du VHL à été trouvé sur un des bras courts du chromosome 3. Le gène dirige la synthèse d’une proteine qui a un rôle de supression de tumeurs. Les personnes avec VHL ont des changements (mutations) du gène qui produit alors une proteine inactive. Tester pour cette mutation est possible pour la plûpart de ces individus.

L’identification de la mutation de ce gène et suivre cette mutation dans une famille est possible dans jusqu’à 80% des familles. Le test optimal est de pouvoir lire directement dans le code du gène VHL. Ce n’est pas toujours possible, et des fois le gène et son chromosome sont tracés dans une famille. Ce traçage des membres affectés au fil des générations est appellé "linkage".

A présent, il n’y a pas eu de rapports de naissances où le test de préimplantation pour le VHL a été fait. Les laboratoires qui font PGT sont amenés à travailler avec des familles avec un diagnostique génétique documenté. Les familles qui choissent cet option dans l’immédiat doivent comprendre qu’ils participent au dévelopment d’une application spécifique du PGT.  Cela comporte alors un certain niveau d’incertitude et le prix de dévelopment de nouvelles stratégies moleculaires.

Le coût du PGT dépend de l’approche de la collection (FIV ou lavage) et la difficulté technique à identifier le gène. Le coût de cette procédure est estimé à $10’000 USD par cycle. Il est important en choisissant un centre PGT que le couple examine le niveau d’expérience du centre et le nombre de naissances réussies par rapport au nombre de cycles et implantations tentées. En 1992 il n’y avait que 15% de succès d’implantation qui finissaint avec un bébé vivant avec la procedure FIV. Aujourd’hui certaines cliniques ont un taux de succès de 50%. Enfin il prend en moyen 2-3 cycles pour arriver à une grossesse.

Sûreté et précision

La sûreté de PGT n’a pas encore été établie. Cette question est de grand interêt puisqu’une cellule est enlevée à un oeuf dans les premiers stages de division. A ce jour, il n’y a eu qu’une centaine de naissances utilisant PGT. Le nombre est encore trop petit pour établir si la procedure a un risque de defauts de naissance plus elevé que la population générale. Il n’y a pas eu de cas rapportés de défaut de naissance liés au PGT.

La précision du diagnostic génétique préimplantation dépend surtout de la précision de l’analyse génétique accessible pour la condition génétique particulière. Il y a des cas de diagnostiques incorrects avec cette procedure. La majorité des centres offrent un test prénatal, CVS ou amniosynthèse pour confirmer l’état génétique du foetus.

L’experience de PGT peut aussi amener des défis psychologiques.   Il y a des sentiments de perte dûs au fait que l’on doit se tourner à la technologie pour assurer les générations futures. Le couple perd un sens d’invincibilité par rapport à la procréation, que les couples non affectés connaîssent.

Enfin, le coût de cette procédure est lourd, surtout pour desfamilles qui désirent plusieurs enfants.

La technologie offre de l’éspoir aux couples qui veulent créer une famille, mais sont très anxieux d’éviter de transmettre une condition génétique. Pour les familles VHL les opportunités sont là, mais elles sont encore en dévelopment.

Si quelqu’un désire explorer cet option il est important d’identifier un centre de PGT.  Apprenez autant que vous pouvez sur ce centre et leur approche. Arrangez une consultation pour discuter de ce que vous espérez soit possible et apprenez ce qu’ils considèrent faisable. Prenez votre temps à faire votre choix d’un centre.

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traduction par Elaine F. - publié dans le VHLFF, mars 1998.  Tous droits réservés.