Problèmes ophtalmiques en cas de VHL

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Aujourd’hui nous examinerons comment une lésion VHL peut endommager l’œil. Comment diagnostiquons-nous la présence d’une tumeur ? Que peut faire le patient pour nous aider à diagnostiquer la lésion suffisamment tôt afin de pouvoir la traiter avec succès ?

Il existe de nombreux traitements des tumeurs de la rétine consécutives au VHL mais les résultats de notre traitement sont bien meilleurs si nous pouvons diagnostiquer la présence d’une tumeur lorsque les tumeurs sont petites. Je vous donnerai des exemples de techniques de diagnostic, comme l’angiographie sous fluorescéine. Nous aborderons la thérapie par laser et la cryothérapie qui sont les deux moyens les plus utilisés actuellement pour l’ablation de ces tumeurs. Et j’aborderai rapidement la thérapie photo dynamique (TPD).

Les lésions de la rétine causées par VHL sont des hémangiomes capillaires. Ils peuvent débuter sous forme de petits « résidus » sur la rétine, très difficiles à voir, mais qui finalement grossissent et deviennent vraiment visibles. Quelques caractéristiques accompagnent ces lésions. De manière générale, il y a une artériole dilatée qui amène du sang à la tumeur, et une veine dilatée qui emporte le sang de la tumeur. Si cette tumeur est présente depuis quelque temps, elle laisse fuir un liquide séreux, des protéines et des graisses dans l’espace sous-rétinien L’ensemble de ces protéines et graisses indique parfois la présence d’une toute petite tumeur.

Dans une rétine normale, on voit la macula au centre, la partie la plus sensible de la rétine. La moitié des récepteurs de lumière de toute la rétine est rassemblée dans cette petite région. Même si des tumeurs VHL sont loin à la périphérie de l’œil, elles peuvent réduire la vision. Les produits de la tumeur gravitent autour de la macula, et les graisses et d’autres protéines peuvent s’accumuler dans cette zone.

Quiconque a un antécédent familial de VHL devrait subir un examen ophtalmo une fois par an. Cet examen consisterait en une dilatation de la pupille et un examen de la rétine par ophtalmoscopie indirecte. Il s’agit d’un instrument que le médecin appliquera sur la tête du patient et il enverra un rayon à travers un prisme ou des lentilles tenus à la main.

Tous ceux sans antécédent familial VHL ( en d’autres termes, pour tout le monde de façon générale ) qui ont une réduction de la vision centrale devraient subir un examen pour déterminer la raison de cette brouille centrale du champ visuel.

Dans le cas de VHL, la cause la plus fréquente de réduction visuelle centrale est l’accumulation de protéines et de graisse dans la région de la macula. Ces protéines et graisses voyagent réellement de la périphérie vers le centre de la rétine, s’accumulant dans la macula. Aussi quand on voit une lésion, surtout si elle est associée à une dilatation de vaisseaux rétiniens, on doit suspecter la présence de VHL. Pour confirmer la présence d’une tumeur, et/ou diagnostiquer de nouvelles lésions, nous utilisons fréquemment un test appelé angiographie à la fluorescéine. C’est un test, dans lequel, un colorant de sodium et de fluorescéine (colorant inerte) est injecté dans la veine du bras du patient. Le colorant atteint la rétine en 19 à 20 secondes. Ce test se fait en général avec une caméra de fond, placée pour prendre le fond de l’œil. La caméra commence à enregistrer le colorant circulant dans les vaisseaux et vers la tumeur, environ 20 à 25 secondes après l’injection.

Après 3 à 5 minutes, on voit le colorant sortir de la tumeur et entrer dans la cavité vitrée (l’espace au centre de l’œil, normalement remplie d’un gel clair). Aux stades ultérieurs de la maladie, on voit un quart de la cavité vitrée s’éclairer. Ces lésions peuvent alors se voir soit sur la caméra du fond d’œil ou par ophtalmoscopie indirecte qui couvre une zone beaucoup plus large. Avec le filtre correspondant mis en place sur l’appareil, l’ophtalmologue est capable de voir même les lésions les plus petites à la périphérie de la rétine. Ils ressemblent à des étoiles sur un ciel de minuit.

Une fois le diagnostique posé, nous voulons éliminer la tumeur. Le moyen le plus courant est le laser ou photo-coagulation, avec le laser appelé ‘chaud’. Si la tumeur est si grosse qu’on ne peut utiliser le laser, on comptera sur la cryothérapie. La différence entre les deux est que le traitement au laser est totalement inoffensif. Il ne comprend pas d’incision pénétrante. L’énergie du laser est envoyée à travers la pupille dilatée du patient, et on peut multiplier les sessions sans admission à l’hôpital ou sans subir de chirurgie.

D’un autre côté la cryothérapie est l’application d’énergie froide sur la paroi de l’œil. On utilise la cryochirurgie quand on ne peut plus utiliser le laser. Parfois il faut faire une incision sur la doublure du blanc de l’œil pour placer la sonde cryogénique au fond de la lésion, et administrer l’énergie froide à la lésion (à travers la paroi de l’œil). Cela implique évidemment un champ stérile, une incision de la membrane, et généralement une admission en hôpital ou en clinique.

Vous avez entendu parler du rôle du facteur de croissance endothélial vasculaire (FCEV) dans le processus de croissance d’une tumeur VHL. Nous pensons que c’est précisément le FCEV qui commence mais aussi la forme humide de dégénérescence de la macula due à l’âge, où nous voyons l’invasion des capillaires sous la macula, grossissant vers la macula centrale.

Il semble que nombre de traitements médicamenteux développés pour la dégénérescence de la macula peuvent s’appliquer aussi bien aux lésions VHL. Plusieurs sont actuellement en tests cliniques, et de meilleurs traitements pourront arriver.

Permettez-moi de décrire le processus de photo-coagulation, le traitement le plus communément accessible aux patients VHL. Le but est de réduire ou de faire l’ablation de la tumeur vascularisée pour que, quand on découvre une tumeur de cette nature, on traite cette tumeur à l’énergie chaude ou à la lumière chaude. Le pigment dans la tumeur absorbe la lumière. Cela fonctionne au mieux dans les tumeurs un peu plus sombres, mais cela fonctionne bien aussi dans le cas des tumeurs VHL. Nous voulons apporter de l’énergie, et faire absorber cette énergie par la tumeur. Le médecin envoie des pointes de lumières, en décrivant de grands cercles. Si l’intensité est trop forte avec un pinceau étroit, la tumeur peut saigner et le sang peut aller dans la cavité vitrée, et cela entame un lien entre l’humeur vitrée au centre de l’œil. Ce genre de liens peut causer des problèmes ultérieurs.

On commence d’abord par des doses énergiques et large de laser . Une petite tumeur pourrait recevoir dix doses, et le patient rentre chez lui. Au bout de quatre semaines on lui en administre encore dix doses. Graduellement l’intensité du faisceau laser augmente jusqu’à ce que nous soyons surs qu’il existe assez de cicatrisation sur la lésion pour qu’elle ne saigne pas spontanément. Au bout de quelques temps la lésion aura une croûte de tissu fibreux, et la tumeur commencera à diminuer sous cette croûte. Tant qu’on voit de petites portions de la tumeur sur le côté on continuera à traiter la tumeur au laser. L’objectif est de pouvoir la réduire jusqu’à ce qu’elle soit un résidu dans la rétine. A ce moment on peut vraiment y appliquer de l’énergie et en faire l’ablation.

Parfois la tumeur régresse. Elle développera presque toujours cette petite croûte fibreuse blanche, qui rend difficile d’y appliquer davantage d’énergie si les bords de la tumeur ne se voient pas. Aussi notre stratégie suivante est d’essayer d’étrangler la tumeur et de diminuer l’apport de sang à la tumeur en appliquant d’abord faiblement une thérapie au laser puis plus fortement, sur les côtés de l’artère nourrissant la tumeur. Le traitement au laser stimule la croissance de tissu fibreux autour des bords de l’artère, et ce tissu fibreux commence à obstruer graduellement l’ouverture au milieu de l’artère. Et c’est une bonne stratégie.

Si le traitement au laser ne réussit pas, l’autre stratégie invoquée est la cryochirurgie. Nous approchons une sonde de cryochirurgie près de l’extérieur de l’œil, la faisons avancer jusqu’à ce qu’elle soit juste sous la tumeur, et appliquons une énergie réfrigérante qui pénètre la tunique blanche, à travers la couche vasculaire, et finalement jusqu’à la rétine. On peut donner assez d’énergie de sorte que la lésion entière soit gelée à blanc et en utilisant une technique de gel- fonte, ou peut obtenir une bonne destruction de la lésion.

L’objectif principal est la diminution ou la stabilisation de la lésion. Nous voulons diminuer la fuite pour que la quantité de liquide qui suinte sous la rétine diminue et améliore la vision centrale. Dans cet œil (Fig. 1) il y avait une vision réduite jusqu’à 20/30, causée par l’accumulation de matière sous la macula. On voit que l’action du fluide et de ce qui suinte tend à aller vers le bas, et la lésion est à gauche. Il y a des vaisseaux anormaux menant à la lésion, artère et veine.

La lésion a été traitée par la thérapie au laser. Six mois plus tard nous avons commencé à voir une diminution de la quantité d’exsudat et la vision s’est améliorée à 20/20. Dix-sept mois après le traitement, la vision est revenue à 20/10 en ne voyant qu’une très petite tache de protéine sous la rétine. C’est une réponse satisfaisante.

Parfois une lésion se développe située près du nerf optique, ce qui peut être très dangereux pour la vision. Quand cette lésion se développe de cette façon, on ne peut pas faire grand chose, mais on peut agir afin d’empêcher la lésion deprogresser, au point de perdre l’œil.
En résumé, cette situation peut se gérer. On la gère bien, surtout si nous atteignons tôt la lésion. Un examen périodique est très important, surtout s’il existe des antécédents familiaux. Dès que la vision centrale se réduit, tout le monde (avec ou sans VHL) doit consulter un ophtalmologue pour savoir si la vision centrale est dégradée, et alors nous pourrons discuter du choix des traitements, surtout laser et cryochirurgie.

Questions :

Q : S’il y a une lésion du nerf optique, que feriez-vous ?

R : Si elle ne grossit pas et n’exsude pas de matière qui voyage vers la macula, on la surveille. Nous avons d’excellents moyens de surveillance, l’un d’entre eux est la photographie. Mais si tout d’un coup elle se met à grossir, que faire alors ? Vous hésiteriez à utiliser le laser chaud à moins d’être certain que le faisceau de fibres nerveuses (le faisceau de nerfs allant de la macula au nerf optique) est vraiment sous la lésion et non étendu sur le sommet. Si le faisceau est étendu au sommet de la lésion, il faut exclure le laser chaud. Peut-on pratiquer la cryochirurgie ? Si cette lésion se situe juste au sommet du nerf, il n’y a pas moyen de faire pénétrer la sonde cryogénique sous le nerf et faire pénétrer l’énergie, parce que l’énergie froide est fortement destructrice du tissu nerveux. C’est là qu’on pense à utiliser la T.P.D.

Q : Qu’est-ce que la thérapie photo dynamique ?

R :Elle diffère de la thérapie au laser dans le fait qu’on profite que la paroi des nouveaux capillaires qui grossissent tend à attirer des molécules de lipides (graisse). Il existe aujourd’hui un colorant appelé « visio-colorant » qui, injecté dans la veine d’une personne, se combine aux molécules de graisse à faible densité. Cette molécule combinée circule à travers tout le corps. Des vaisseaux sanguins normaux n’attireront pas de graisses à faible densité, mais la paroi de ces nouveaux vaisseaux ou des capillaires qui grossissent le fait. Aussi, dix minutes près l’injection, le colorant et les graisses à faible densité auront saturé la paroi des nouveaux vaisseaux anormaux de la lésion VHML. Cette cible est alors irradiée au laser froid, laser à diode qui ne produit pas d’effet formel mais à la longueur d’onde de 680 nanomètres va exciter le colorant. Le colorant produit alors des molécules d’oxygène très toxiques pour la paroi de ces capillaires. Cela provoque une coagulation ou une thrombose des capillaires, et les ferme. C’est probablement le traitement que je préfèrerais.

Q ; Quelle expérience avez-vous de ce traitement ? Réussit-il à traiter des lésions VHL et à sauver la vision ?

R : Jusqu’à présent, nous avons peu d’expérience de la TPD avec le VHL. Les résultats de la TPD sur une dégénérescence maculaire liée à l’âge sont d’environ 60 % de stabilisation et/ou d’amélioration de la vision. Aussi, en comparaison de ce qu’il y avait avant, c’est super. Mais il y maintenant des traitements en essai clinique utilisant des molécules anti- VGEF Nous voulons empêcher la croissance de nouveaux vaisseaux sous la macula. Nous espérons que ces traitements anti- VGEF serviront aussi à traiter le VHL.

Q : On a découvert les deux angiomes de ma fille en 1998, et on se contente de les observer, on n’a rien fait. J’ai l’impression d’attendre que quelque chose se passe.

R : Tout dépend de la localisation des tumeurs ; si elles sont trop proches du nerf, ou de la macula. Cela pourrait expliquer l’attente.

Q : On dit qu’elles sont à la périphérie. Quelle stratégie suivriez-vous dans un cas pareil ?

R : Parce que j’ai vu des patients développer des tumeurs multiples au fil des ans, je préfère les suivre parce que je sais que j’ai traité cette tumeur. Je continue à la suivre, et si une autre tumeur survient, je la traite. C’est simplement une autre philosophie.

Q : A quel âge recommandez-vous le premier examen des yeux ?

R : S’il y a des antécédents familiaux, dès l’âge de 3 à 5 ans. Il est facile de faire un bon examen d’un enfant de 5 ans. S’il semble y avoir un fort taux de pénétration dans la famille, je recommanderais un examen sous anesthésie dès l’âge d’un an.

Q : Dans notre famille nous sommes fortement concernés et la plupart des membres ont des tumeurs multiples dès l’âge de neuf ans. Nous en voyons aussi beaucoup à la puberté. Dans ces circonstances, ne recommanderiez-vous pas un contrôle tous les six mois ?
R : Une fois qu’une tumeur est détectée, je pense qu’un fréquence de six mois est un très bon plan à suivre.

Q : Dans notre famille, il semble que quand on traite une lésion elle ne fait que s’aggraver.

R : Parfois quand on traite une lésion, en fait, vous stimulez cette lésion qui exsudera du fluide dans l’espace sub-rétinien. Les lésions ne réagissent pas toutes de la même façon, et il faut donc adapter le traitement à ce cas particulier, aller lentement, et étudier la réaction.

Basé sur la présentation du Dr Fung lors de la Conférence VHL Palo Alto, Californie, juin 2001.