Par Joyce Graff, directrice du bien être, VHL Family Alliance (US)
Résumé de deux nouveaux articles du Dr Russell R. Lonser, Université d’Etat de l’Ohio State et du Dr Thera Links, M.D., Université d’Utrecht, Pays Bas. Par Joyce Graff
Plusieurs comptes rendus médicaux semblaient indiquer que les hémangioblastomes (hB) de la rétine, du cerveau et de la moelle épinière pouvaient connaître un certain développement pendant la grossesse.
Sur la base de ce danger, certains médecins ont recommandé d’opérer avant d’avoir une grossesse.
Deux études récentes tentent de comprendre quelle influence, si tant est qu’il y en ait une, la grossesse peut avoir sur le développement de la maladie de VHL chez les femmes qui l’ont.
Les deux études ont approché cette question de deux façons très différentes.
Le Dr Thera Links aux Pays Bas et ses internes ont fait une « étude rétrospective » des données portant sur 29 femmes VHL et leurs 48 grossesses.
Une étude pré symptomatique est une étude qui pose une question scientifique, puis qui « cherche dans les passé », les données qui existent.
Notez que 40% de ces naissances se sont produites avant 1990, à une époque où l’on en savait beaucoup moins sur VHL et où l’imagerie pré-symptomatique était moins accessible.
Parmi ces femmes, 8 d’entre elles ont eu des complications pendant leur grossesse. Deux ont eu un phéochromocytome et un bébé est mort à cause du phéochromocytome. Les phéochromocytomes sont connus comme un facteur de risque aggravé pendant la grossesse (voir article Grossesse et phéochromocytome de septembre 2012).
Si l’on retire ces deux phéochromocytomes de l’échantillon d’étude, des complications ne sont apparues que dans 6 des 48 grossesses, soit environ 12,5% des cas. Si les hormones étaient la cause de croissance plus rapide des tumeurs, on aurait attendu un taux de complications supérieur.
Le Dr. Russell Lonser, qui travaillait à l’Institut National pour la Santé des USA (NIH) a fait partie d’une étude « prospective » sur un grand nombre de personnes ayant le VHL, des deux sexes.
Une “étude prospective” pose une question scientifique, choisit les informations dont on a besoin pour y répondre et organise la collecte des données qui sont nécessaires à l’étude.
Parmi les femmes en âge de procréer (de 16 à 35 ans au début de l’étude) il y avait 36 femmes qui présentaient 177 hémangioblastomes. Elles ont été suivies sur une durée moyenne de huit ans. Neuf de ces femmes (25%) ont été enceintes pendant la durée de l’étude.
Cette étude n’a pas pris en compte les lésions de la rétine mais elle a évalué les hémangioblastomes du Système Nerveux Central (cerveau et moelle épinière). La vitesse de développement de nouvelles tumeurs et de nouveaux kystes n’a pas été différente pour ces femmes pendant leur grossesse que pour ces mêmes femmes lorsqu’elles n’étaient pas enceintes ni de celui des femmes de l’étude qui n’ont pas été enceintes.
Il faut continuer à surveiller de près les problèmes de SNC pendant la grossesse
Le Dr Lonser n’a pas trouvé de différence dans la vitesse de développement de nouvelles tumeurs et de kystes chez les femmes entre leur grossesse et les périodes où elles n’étaient pas enceintes. De même la vitesse de croissance des tumeurs chez les femmes qui ont été enceintes ne présentait pas de différence significative avec celles qui ne l’ont pas été, dans l’étude plus large.
En plus, la vitesse de développement des kystes péri-tumoraux ne présentait pas de différence entre les patientes enceintes et celles qui ne l’étaient pas, ce qui indique qu’il semble que la grossesse ne parait pas avoir d’effet sur le développement de nouveaux kystes péri tumoraux.
Cependant, l’étude du Dr Lonser a remarqué que les femmes qui ont été enceintes avaient une vitesse plus élevée de développement des kystes après la grossesse.
Les kystes péri-tumoraux (qui se forment autour de la tumeur) sont provoqués par une augmentation des fuites des vaisseaux de la tumeur dans les tissus qui l’entourent.
Ces fuites se présentent d’abord sous forme un œdème ou d’un gonflement des tissus environnants lorsqu’ils se remplissent de ces liquides comme une éponge qui grossit quand elle se remplit d’eau. Lorsque les tissus sont complètement engorgés, un kyste se forme. Les kystes grossissent souvent plus vite que les hémangioblastomes et ils sont donc la cause des symptômes. La vitesse de développement des kystes chez les patientes enceintes n’a pas été différente de celles qui ne l’étaient pas, ce qui indique que la grossesse ne parait pas agir sur le développement de nouveaux kystes péri tumoraux.
L’étude du Dr Links suggère que VHL provoque une progression des hémangioblastomes; l’étude du Dr Lonser conclut que la grossesse n’est pas associée au développement des hémangioblastomes ou des kystes associés chez les patientes VHL.
Tous les deux s’accordent sur le fait que de nouveaux hémangioblastomes continuent à se développer tout au long de toutes les grossesses avec une vitesse variable et imprévisible. Si la vitesse de croissance des tumeurs n’augmente pas elle ne diminue pas non plus. Cependant, la lecture des résultats des examens habituels est perturbée pendant la grossesse. Les symptômes peuvent être plus difficiles à cerner : la nausée et les vomissements sont-ils dus à la grossesse ou à l’activité d’une tumeur dans le SNC ?
Il faut conserver une vigilance particulière pour les femmes VHL pendant leurs grossesses.
Il faut continuer les examens réguliers en prêtant attention au SNC pendant la grossesse. Même si les scanners TDM ne sont pas possibles à cause des radiations pour le fœtus, l’IRM est possible. Si une femme a des symptômes préoccupants, une IRM sans agent de contraste peut servir à découvrir l’origine. La surveillance clinique et par imagerie à intervalle de 1 à 2 ans est recommandé pour tous les patients VHL.
Il reste trois questions clé pour lesquelles les femmes VHL attendent une réponse :
- Est-ce que les hormones de la grossesse stimulent le développement des tumeurs ou bien ces tumeurs étaient-elles prêtes à se développer de toute façon avec ou sans grossesse ? L’étude du Dr Lonser, même si elle est petite, apporte des données bien contrôlées sur le fait que les hormones n’ont pas d’effet sur ces problèmes.
- Si les hormones ont une influence, est-ce que la pilule contraceptive accélère la croissance des tumeurs ? Plus précisément, quelle hormones devrait-on éviter ? Il y a différentes sortes de pilules et de moyens contraceptifs avec différentes concentrations d’hormones. Quel(s) sont les plus sûr(s) ?
- En cas de fécondation in vitro et de diagnostic génétique préimplantatoire, il faut faire des injections d’hormones pour faire mûrir suffisamment d’œufs qui seront prélevés pour la FIV. Est-ce que cette poussée d’hormones peut provoquer un développement de ses tumeurs ?
Aucune de ces études ne fournit de répondes adéquates à ces trois questions. Les chercheurs français aussi ont examiné rétrospectivement leurs données à la recherche de réponses. Les trois groupes d’études tout comme VHL Family Alliance s’accordent sur le fait que de nouvelles études sont nécessaires.
Nous espérons qu’elles seront facilitées par la collaboration avec des échantillons plus importants de patientes partout dans le monde et par les données collectées dans le Registre Mondial des Patients qui entrera en phase de test Béta en Avril. Plus nous pouvons recueillir de données sur toutes les femmes plus nous en apprendrons sur ces importantes questions.
Références :
Ye, Bakhtian, Asthagiri, Lonser. Effect of pregnancy on hemangioblastoma development and progression in von Hippel-Lindau disease. J Neurosurg, 2012 Nov; 117(5):818-24. PMID: 22937928
Frantzen C, Lenders JW, Giles RH, Hes FJ, Links TP et al, Pregnancy-related hemangioblastoma progression and complications in von Hippel-Lindau disease. Neurology, 2012 Aug 21; 79(8):793-6. PMID: 22875085
Abadie C, Deveaux S, Richard S. et al, Role of pregnancy on hemangioblastomas in von Hippel-Lindau disease: A retrospective French study. Rio de Janeiro, Brazil: 9th International Medical Symposium on VHL. 2010.
Frantzen C et al, Letter to the Editor, J. Neurosurg, 2013 March, calling for a larger global study.